市医疗保险系统2017年工作总结
２、开展成立为鼓舞激励病人合理就医机制的试探。为成立鼓舞激励参保病人“小病进小病院，年夜病进年夜病院”的就医机制，我市改以往按定点病院级别确定住院医疗费用报销起付线为按定点病院人均次、日均住院费用和2次以上住院率等身分确定升沉线的法子，其处事指标越高，起付线尺度越高。这项机制的成立可指导参保病员按照自身病情和经济状况选择定点病院就医，解决了曩昔“年夜病院人满为患，小病院无人问津”的现象，加倍促进定点病院合理收费，提高了医疗保险基金的使用效率，市中芥蒂院的次均住院医疗费用由岁首12989元下降到年尾7706元，降幅高达40.7%。
3、开展城镇居平易近医疗保险门诊统筹试点工作。为减轻加入城镇居平易近根基医疗保险人员的门诊承担，解决人平易近群众“看病难，看病贵”的问题，连系我市现实，积极开展城镇居平易近医疗保险门诊统筹试点工作。在不增添参保人员小我缴费承担的情形下，在城镇居平易近根基医疗保险筹资额中按照必然比例尺度成立门诊统筹基金。参保人员在单次发生合适根基医疗保险报销规模的门诊医疗费用按照必然比例报销。医疗保险经办机构将参保人员门诊医疗费用按人头定额包干逐月拨付给参保人员所选择的定点医疗机构。
4、开展参保人员异地就医结算法子的试探。参保人员在本市规模内就医，出院时只结算属于本人自付的费用，其余属于统筹支出的费用，由县区医保局与定点病院按划定结算。实施这一法子，有用解决了参保人员异地就医垫钱数额年夜和报账周期长的问题，年夜年夜便利了泛博参保人员。
5、开展关破集体企业职工根基医疗保险关系接续法子的试探。为妥帖解决破产、撤销、终结城镇集体企业退休人员医疗保险问题，对有资产能够足额按省政府川府发〔1999〕30号文件划定尺度了债根基医疗保险费的，按照统帐连系体例纳入城镇职工根基医疗保险；资产不能按川府发〔1999〕30号文件划定尺度足额了债但又能按该文划定尺度70%了债的，可以按文件划定70%了债后解决其住院医疗保险；没有资产了债或虽有资产了债但不足该文件划定尺度70%了债的，加入城镇居平易近医疗保险。在职人员在职工医保和居平易近医保中选择参保。
6、开展医疗工伤保险费用结算法子的试探。我们抓住医疗费用结算法子这个“牛鼻子”，在全市周全奉行总额、指标、单病种、人甲等体例相连系的复合型付费法子，增添了定点病院的责任，提高了医疗、工伤、生育保险基金的使用效率，降低了医疗、工伤、生育保险基金支出风险，使医保基金支出的增幅比收入增幅慢14个百分点。
7、积极进行工伤保险看管打点新路子的试探。今年，针对少数煤矿企业招用矽肺病人，我们出台了招用工打点法子，其中划定在企业招用工前必需进行健康体检，从泉源上堵塞了裂痕，下场较着。全市经体检共查处矽肺病人近80例，仅一次性待遇削减支出180余万元。
（六）阐扬竞争机制浸染，做好“两定点”监管工作
坚持“两定点”资格变政府行政审批为市场设置装备摆设轨制的工作，对“两定点”单元缺额作了填补招标，完美了两定点单元“动态打点、末位裁减”轨制，对查核处于末位的两定点单元给以了裁减。竞争机制激发了“两定点”单元自动节制不合理费用的内在动力，实现了医疗资本的优化设置装备摆设和充实操作。动态计较，市本级参保人员医疗费在前3年削减支出4986万元的基本上，20xx年在应对金融危机降低企业费率1个百分点、矫捷就业人员缴费尺度下调20%和去年地震灾难参保人员后续治疗使住院费用支出显著增添的情形下，仍然实现了收支平衡的方针，削减支出在3000万元以上。我市的做法获得了专家和社会的一致好评，今年川报两次、《中共社会保障》杂志一次分袂对广元试探医保“两定点”监管进行了报道，中国医疗保险研究会20xx年12月4日在珠海召开的会议上，专家给以了高度评价，称我市医保监管工作实现了“五个积极改变”，做法很好。
（七）完美内部节制机制，晋升经办处事水平
按照省医保中心《关于开展社会保险经办机构内部节制搜检评估工作定见》的具体要求，我们组织以局长为组长，纪检员、党支部书记及各科室科长为成员的内部搜检评估小组，开展了针对局内各科室及各县区医保经办机构内控培植的搜检评估勾当。搜检评估首要涉及组织机构节制、营业运行节制、基金财政节制、信息系统节制和内部节制的打点与看管五个方面的内容。内控搜检中发现了一些打点裂痕和轨制缺陷，有针对性的提出整改法子。经由过程搜检，进一步明晰和完美医保经办机构的职责，优化营业经办流程和经办打点，有用地阐扬了内控搜检处事抉择妄想和促进打点的浸染。
（八）增强职工队伍培植，提高职工处事意识
我们以“创一流”勾当为载体，以培植进修型、立异型和处事型单元为整体方针，以开展进修实践科学成长不美观勾当为重点，全力增强职工队伍培植，不竭提高职工处事意识和晋升处事能力。经由过程开展理论进修，政策营业常识进修、综合手艺常识进修、到煤矿井下体验糊口与企业职工谈心座谈等勾当，提高了职工的营业素质、立异能力和处事意识。“创一流”勾当中，我们组织各科室对营业流程、工作轨制及处事承诺等内容进行查核，经由过程成立定见箱，接管来自社会人平易近群众的看管，更有力地促进了机关效能培植，实现职工队伍处事意识和参保人员对劲度都提高的方针。
二、今年存在的首要问题
1、工伤保险基金支出缺口年夜。金融危机和“5·12”地震灾难，使我市的企业出产受到严重影响，良多单元停产或破产，企业破产改制经费不足，缴费来历受限，从而影响了基金征缴。因为今年金融危机影响征缴扩面工作，严酷执行“5·12”地震中因工伤亡人员的非凡政策，不竭解决老工伤遗留问题的支出，享受待遇人数急剧攀升，工伤保险费支出成倍增添使工伤保险基金支出压力急剧增添，当期和累计呈现年夜幅赤字，累计赤字在1510万元以上。
2、经办能力不顺应工作需要。一是信息系统培植相对落伍。加入城镇职工医疗保险和居平易近医保的人数逐年增多，市本级及各县区经办机构都各自成立自己的数据库，个体县区经办机构甚至仍然采用手工操作打点，加之设备老化，严重影响参保、报销费用，医保结算等营业经办效率。二是职工队伍素质需要提高。跟着医疗、工伤和生育保险工作的不竭成长和营业量的不竭增添，县区医保经办机构工作人员的营业素质与工作需要不相顺应的问题日益凸起，孔殷需要进一步增强根基政策、营业常识、法令常识和处事意识等内容的进修和晋升。